札幌同交会病院

医療安全管理指針

1. 医療安全管理に関する基本的考え方

当院の役割は、患者さまが安心して安全な医療を受けられる環境を整え、良質な医療を提供することである。しかし、日常の診療場面では、医療従事者の不注意や、コミュニケーション不足などから、患者さまの安全を損なう可能性もある。当院では患者さまの安全を確保するため、常日頃から、職員一人ひとりが事故を未然に防ぐための努力を行い、患者さまに信頼される医療サービスの提供と質の向上を求めていく。
こうした基本姿勢をベースにした医療安全活動の必要性、重要性を全部署および全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。

2. 医療安全管理体制の構築

当院における医療安全対策を推進するために、医療安全管理委員会（以下、「委員会」という）をおき、毎月１回定期的に開催して下記の事項を審議決定する。医療安全管理委員会の委員長は診療部医師とする。 また、委員会の下部組織として医薬品管理部会および医療機器安全管理部会を設置する。

1. 医療安全対策の検討および推進
2. 医療事故・インシデント等の院内外の情報収集
3. 医療事故・インシデント等の分析および対策立案
4. 院内の医療事故防止活動および医療安全に関する職員研修の計画立案
5. 医薬品の安全管理体制の確保
6. 医療機器の保守点検・安全使用に対する体制の確保
7. 医療安全対策ネットワーク事業への報告および活用
8. その他医療安全に関すること

3. 医療安全管理を目的した改善方策

医療事故等が起きた場合は、インシデント・アクシデント報告書を実施要綱に基づき報告する。
委員会は、報告に基づいた情報を分析し、再発防止策・予防対策を策定し、職員に周知する。また、各部門での実施状況を把握し、再発防止策・予防対策の評価を行う。

4. 医療安全管理のための規程・マニュアル等の整備

医療安全管理のため、「医療安全管理委員会規程」「医薬品管理部会規程」「医療機器安全管理部会規程」「医療安全管理マニュアル」「医薬品の安全使用マニュアル」「医療機器管理マニュアル」を具備する。

5. 医療安全管理者の配置と任務

医療安全管理推進のため、医療安全管理者を置く。
医療安全管理者は、医療安全管理委員会の委員長とする。主な任務は次のとおり。

1. 医療安全管理に関する企画立案および評価に関すること。
2. 当院職員の安全管理に関する意識向上および指導に関すること。
3. 医療事故等が発生した際には速やかに報告または連絡を受け、直ちに医療事故の状況把握に努めること。

6. 医薬品安全管理責任者の配置と任務

医薬品に係る安全管理のための体制を確保するために、医薬品安全管理責任者を置く。
医薬品安全管理責任者は薬剤部責任者(薬剤師)とし、医薬品管理部会の副委員長を担うものとする。主な任務は次のとおり。

1. 医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成および見直し。
2. 職員に対する医薬品安全使用のための、指導および研修の実施に関すること。
3. 医薬品の業務手順書に基づく業務の実施状況確認。
4. 医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集および職員への周知に関すること。
5. 輸血製剤の購入、使用手順、保管管理、事故防止対策など安全使用体制の確認。
6. その他医薬品の安全確保を目的とした改善のための施策検討。

7. 医療機器安全管理責任者の配置と任務

医療機器に係る安全管理のための体制を確保するために、医療機器安全管理責任者を置く。
医療機器安全管理責任者は病棟師長(看護師)とし、医療機器安全管理部会の副委員長を担うものとする。主な任務は次のとおり。

1. 医療機器の保守点検に関する計画および実施に関すること。
2. 職員に対する医療機器の安全使用のための、指導および研修に関すること。
3. 医療機器使用の業務手順書に基づく業務の実施状況確認。
4. 医療機器の安全使用のために必要となる情報収集および職員への周知に関すること。
5. その他医療機器の安全使用を目的とした改善のための施策検討。

8. 看護部リスクマネジメント委員会の配置と任務

看護部での医療安全に関する懸案事項について、対策と具体的な実施方法を立案する。
必要時は組織を超えて多職種と協働し、効果的な安全対策を図るものとする。
主な任務は次のとおり。

1. 医療事故を誘発しやすいリスクの明確化、事故防止のための方策の立案および実施。
2. 医療安全に関する病棟ごとの年間目標の作成と実施。
3. 転棟・転落防止のマニュアル作成と実施。
4. 確実に薬剤・機器類などを取り扱うための手順と実施。
5. その他医療安全を確保するための方策の立案および実施。

9. 医療安全管理のための研修

医療安全管理委員会、医薬品管理部会および医療機器安全管理部会において策定した計画に基づき、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を年2 回以上開催する。 研修の方法は、院長の講義、外部講師による講義、事例分析、外部の講習会・研修会の報告等の方法によって行う。
研修の実施内容について記録・保存する

10. 自己チェックの実施

職員の啓蒙を計るため全職員を対象として毎年4 回、委員会が策定した「自己チェックシート」に基づき、自己チェックを行い、その結果を職員に公表する。

11. 重大な医療事故の発生時の対応

1. 医療側の過失によるか否かを問わず、患者さまに望ましくない事象が生じた場合には可能な限り、まず当院の総力を結集して、患者さまの救命と拡大防止に全力を尽くす。
2. 事故の発生に関しては、事故の状況、患者さまの現在の状態等を院長等へ迅速かつ正確に報告する。
3. 事故発生後、救命措置の遂行に支障を来さない限り可及的速やかに、事故の状況、現在実施している回復措置、その見通し等について、患者さま本人、家族等に説明を行う。
4. 医療事故調査制度に係る医療事故発生に関しては、同制度に則り適切に対応するものとする。

12. 患者さま等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

医療事故防止対策に対する理解と協力を得るため、当院ホームページに掲載し、患者さまとの情報の共有に努める。
本指針についての照会には、医療安全管理委員長または医療安全管理副委員長が対応する。

13. 患者さまからの相談窓口の設置

診療方針や看護体制に関する患者さまからの相談に対しては、地域連携室に担当者を配置し誠実に対応する。

14. その他

1. 委員会は少なくとも毎年１回以上、「本指針」「医療安全管理委員会規程」「医療機器安全管理部会規程」「医療安全管理マニュアル」「医療機器管理マニュアル」の見直しを議事として取り上げ検討するものとする。
2. 医療安全管理の推進に係る重要方針は、院長の決裁を受けるものとする。指針の見直し、変更についても同様とする。

附則