医療関連感染管理対策指針　札幌同交会病院　札幌市の内科・消化器内科病院

医療関連感染管理対策指針

１．医療関連感染管理対策の目的

この指針は、医療関連感染の予防および医療関連感染発生時における拡大防止、制圧、再発予防など札幌同交会病院における院内感染対策を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。

２．医療関連感染管理対策に対する基本的考え方

院内には感染症を有する患者と感染症に罹患しやすい患者とが同時に存在しており、医療的なケアを行う際に必然的に起こりうる患者・職員への感染症の伝播リスクを最小限にする必要がある。そのためには、スタンダードプリコーション（標準予防策）の観点に基づいた医療行為を実践し、合わせて、感染経路別予防策を実践し、各部署においては、職員一人ひとりが医療関連感染管理対策の推進に取り組むと同時に、病院全体として医療関連感染管理対策を行っていくものとする。また、医療関連感染が発生した事例については、速やかに調査を行い、その根本原因を究明し、これを改善していくものとする。

３．医療関連感染管理委員会に関する基本的方針

(1) 医療関連感染管理委員会の設置

医療関連感染管理に関する院内全体の問題点を把握し、改善策を講じるなど医療関連感染対策活動の中枢的な役割を担うために、院内の組織横断的な委員会を設ける。毎月１回定期的に会議を行い、医療関連感染対策を行う。緊急時は臨時会議を開催する。

(2) 医療関連感染管理委員会の委員

委員会は院長、感染に対する経験を有する医師１名、看護部長、薬剤部門の責任者、検査部門の責任者、事務部門の責任者、各病棟科より看護師各１名、中央材料科より1名、栄養部門より１名、その他委員会が必要と認め、院長より委嘱を受けたものがこの任に当たる。

(3) 医療関連感染管理委員会の所掌業務

・医療関連感染の予防および対策に関すること
・医療関連感染防止のための調査、研究およびに予防対策の立案に関すること
・重症感染患者に取り扱いに関すること
・抗生物質および消毒薬の使用基準に関すること
・感染防止の教育および指導に関すること
・感染性医療廃棄物の適正な処置に関すること
・その他院内感染に関わること

４．院内感染対策のための職員研修に関する基本方針

(1)	全職員を対象に、院内または院外講師による医療関連感染対策に関する研修会を年に２回以上開催する。
(2)	新採用職員を対象に医療関連感染に関する教育を開催する。
(3)	その他看護師、看護助手、清掃職員に対しても必要に応じた教育を行う。

５．感染症の発生状況の報告に関する基本方針

(1)	当院の感染症発生状況を把握するために、週一回の「感染情報レポート」を作成し、その結果を職員に周知させ、結果の分析および感染制御の改善を図る。
(2)	重大な問題が発生した場合は、臨時で医療関連感染管理委員会を開催する。

６．医療関連感染発生時の対応に関する基本方針

(1)	職員は、医療関連感染が疑われる場合、速やかに委員もしくは所属長に報告し、委員および所属長は、委員長に速やかに報告する。
(2)	委員長は、必要に応じて臨時に委員会を開催し、感染源、感染経路、感染範囲の調査を行い、対応策を検討し、実施する。
(3)	委員会は追跡調査を行い、医療関連感染の収束の確認を行う。

７．患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

(1)	本方針は、病院のホームページで職員および一般に公開するものとする。

８．医療関連感染管理推進のために必要な基本方針

(1)	医療関連感染管理マニュアルを作成し、マニュアルに応じた感染症対策を職員全員に周知徹底するための努力を行う。
(2)	医療関連感染管理委員会は、最新の知見に対応するように医療関連感染管理対策マニュアルの改訂を行う。

附則
1. この指針は、	平成20年 4月1日	より施行する。
	平成23年 6月1日	指針名変更（旧指針名院内感染対策指針）
	平成26年 4月1日	法人名変更（旧法人名同交会病院）
		3．(2)医療関連感染委員会委員の文言変更。
	平成27年 7月1日	5. (1)感染レポートに関する記載変更。